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產地:丹麥原裝進口
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北市衛?廣字第104050396/104050432號

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去(2014)年4月11日華航編號CI-7916波音737-800班機由仰光載客回台北的旅途中，才起飛半小時，在37000呎的高度，商務艙疑似因電路過熱冒煙，並發現有火花，空姐緊急動用滅火器滅火，隨即在空中盤旋1個半小時，最後才在曼谷機場降落，機上155名乘客全都嚇壞了。今(16)天飛航安全調查委員會發布事故調查報告。

飛航安全調查委員會工程師劉震苑表示，華航編號CI-7916波音737-800班機於巡航時，因正常運作中產生的震動，造成2號廚房電線與天花板右側邊緣擠壓狀況發生磨擦，致使電線的絕緣外皮破損導線及天花板表面塗裝脫落碳纖織布外露，導線與具導電性的碳纖織布發生直接擠壓；另天花板左側邊緣與金屬固定樑發生電路短路，因此客艙發生冒煙及電弧現象。

對於本次事故「與可能肇因有關的調查發現」，劉震苑進一步表示，該機客艙2號廚房電線與天花板右側邊緣擠壓產生的震動，造成天花板與電線磨擦，致電線之絕緣外皮破損導線及天花板表面塗裝脫落碳纖織布外露，並產生直接擠壓狀況。天花板左側邊緣與金屬固定樑發生電路短路，短路路徑由天花板右側進入，再從天花板左側與金屬固定樑接地形成迴路，造成客艙發生冒煙及電弧現象。

而前客艙2號廚房電線與天花板右側邊緣存在擠壓狀況可能的原因，劉震苑指出，16年前事故機出廠時電線與天花板即有擠壓情形，因為包覆式蛇皮，未致事故。8年前施工人員依據工程執行單指示，將五金扣件及電線原樣裝回，但蛇皮改為開放式，天花板與電線直接擠壓，經航機運作的震動與摩擦，導線與碳纖織布外露接觸，產生短路電弧致生事故。

此外，劉震苑說，華航因16年前事故機於出廠時電線與天花板無壓擠的狀況，對維修人員未施予零組件拆裝前預作定位標識的訓練，維修人員於8年前執行工程執行單時內容無執行定位標識的提示或步驟，施工人員無定位標識作為；致回裝後之固定夾被誤裝至固定螺桿前方，使電線與天花板產生擠壓，去年11月28日華航提供已完成及進行中的改善措施，所以本會擬致華航的改善建議已無提列必要。

不過，劉震苑強調，將加強教育修護工廠各專業單位，如通用、航電、客艙等所屬人員於拆裝零組件時，恪遵定位標識程序作業。修護部門編訂工單時須考量人因造成的風險，適度加入定位標識的提示。在檢視並修訂修護工廠書面工作建議表作業流程，務使該項作業留下正確紀錄。另外，還研議訂定安全與緊急程序客艙快速參考手冊的使用時機及方式，避免客艙組員於狀況發生時遺漏程序中的重要步驟，以及強化組員的分工合作。